top of page

Formlar

Sizi tanımak ve anlamak istiyorum.
Form doldurmanız buna yardım eder.

Section Title

Ön Bilgi Formu

Günhan evlioğlu logo.png

Aşağıdaki form; şikayetiniz hakkında bilgi sahibi olabilmek amacıyla hazırlanmıştır.
Formu doğru ve eksiksiz doldurduğunuz için şimdiden teşekkür ederiz.

Cinsiyet
Yaş Aralığı
Şikayetinizi basitçe anlatır mısınız?
Bu şikayet sizi ne zamandır rahatsız ediyor?
Şikayetiniz için daha önce bir tedavi gördünüz mü?
Elinizde dişlerinizin yakın zamanda çekilmiş film ya da fotoğrafı var mı?

Gönderdiğiniz için teşekkür ederiz!

bottom of page